PLFSS 2018 : vers une addition salée pour les complémentaires

 

Une hausse du forfait hospitalier viendrait s’ajouter à des revalorisations tarifaires issues des négociations conventionnelles.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018, dont les grandes orientations doivent être rendues publiques jeudi 28 septembre 2017, prévoirait une hausse du forfait journalier à l’hôpital de 18€ à 20€ par jour. Cette augmentation de la participation des malades aux frais hôteliers se traduirait par une nouvelle charge de 200 M€ pour les organismes d’assurance maladie complémentaire.

La dernière augmentation du forfait hospitalier remonte au 1er janvier 2010, date à laquelle il était passé de 16 à 18 €. Créé en 1983, il s’élevait à l’époque à 20 francs, et se montait à 13€ en 2004 peu après le passage à la monnaie commune. Sa prise en charge par les organismes complémentaires est rendue obligatoire par le cahier des charges des contrats responsables, qui représentent la quasi-totalité du marché.


Des questions sur l’hôpital

D’autres mesures du PLFSS pourraient aussi peser sur les complémentaires santé. A ce jour, aucune information n’a filtré quant à d’éventuels déremboursements ou transferts vers l’assurance maladie complémentaire. Mais, dans le monde hospitalier, certains craignent des mesures financières, comme des baisses de remboursement, touchant la chirurgie. Un autre enjeu du budget de la sécu concerne la volonté du gouvernement de tendre vers le reste à charge zéro en optique, audioprothèse et dentaire.  Concernant ce dernier, aucune mesure n’est à attendre dans le PLFSS, la ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn ayant relancé les négociations conventionnelles avec les syndicats de la profession, et repoussé d’un an le règlement arbitral qui prévoyait des revalorisations tarifaires.

En revanche, il pourrait en aller autrement en optique et en audioprothèse, à moins que le gouvernement ne préfère traiter cette problématique du reste à charge dans le cadre de la stratégie nationale de santé, qui sera adoptée par décret.


Une charge totale supérieure à 400 M€

Quoi qu’il en soit, l’augmentation du forfait hospitalier viendrait s’ajouter à la charge des revalorisations tarifaires issues d’une part de la convention médicale signée en 2016, d’autre part d’un avenant à la convention des pharmacies d’officine signée en juillet dernier. La première se traduirait, au titre du ticket modérateur, par une dépense pouvant être estimée jusqu’à 180 M€ en année pleine pour les complémentaires santé. Quant au second, qui vise à faire évoluer le mode de rémunération des officines en le diversifiant, il s’accompagne d’un investissement de 280 M€, dont 160 M€ pour l’assurance maladie obligatoire et 120 pour les organismes complémentaires, montant étalé sur les années 2018 à 2020.

Au total, c’est donc une charge supplémentaire de l’ordre de 420 M€ en année pleine qui pourrait peser sur les organismes complémentaires, soit 1,2 point de cotisations comparé à un marché de près de 35 Md€ - calculé sur la base de l’assiette de la taxe de solidarité additionnelle, calculée par le Fonds CMU-C.


 


Source : Argus de l'Assurance

 

Chirurgie ambulatoire, un virage français

 

En 2016, 53 % des interventions chirurgicales ont été réalisées sans que le patient reste la nuit à l’hôpital.

La France est un pays de contradictions. Pendant une vingtaine d’années, de nombreux chirurgiens français voulaient faire davantage de chirurgie en ambulatoire (sans que les patients aient besoin de rester la nuit à l’hôpital), mais les autorités de santé freinaient des quatre fers. Les temps ont changé.

Désormais, les chirurgiens doivent parfois se justifier lorsqu’ils gardent les patients opérés à l’hôpital! Le ministère de la Santé et la Sécurité sociale poussent les feux. À tel point que c’est l’objectif national d’atteindre 66,2 % d’opérations en ambulatoire en 2020 qui semble trop optimiste. Il n’est pas sûr qu’il soit atteint, car le taux actuel est de 53 % (en 2016, avec le nouveau périmètre de calcul, 48,5 % avec l’ancien). Le nouveau périmètre ajoute «des interventions auparavant considérées comme relevant du champ interventionnel ou obstétrical», précise le Dr Gilles Bontemps, membre de l’Académie nationale de chirurgie.

Le démarrage aura donc été lent. Au début des années 1990, les États-Unis comptaient déjà 1 700 centres indépendants de chirurgie ambulatoire, et plus de 10 millions de patients étaient opérés chaque année. En France, on tergiversait. S’étant aperçu que certains établissements, notamment privés, comptabilisaient «deux patients par jour dans le même lit», grâce à l’ambulatoire, la Sécurité sociale produisait même une circulaire «instituant le non-paiement du prix de journée et des frais de salle d’opération pour des actes entraînant des séjours de moins de 24 heures», rappelle le Dr Hubert Johanet, chirurgien et professeur associé (Paris) dans le rapport du congrès de l’Association française de chirurgie (AFC), qui se tient à Paris. En 2004, un rapport de la Sécurité sociale témoignait de la foi des convertis: «La structure qui n’a pas développé l’ambulatoire alors qu’elle en possède le potentiel est une anomalie qui met en jeu à moyen terme sa survie chirurgicale.» Les incitations financières ont suivi. Et la progression est désormais régulière.

«La ministre de la santé, Agnès Buzyn, invite à sortir du “tout hôpital”, la chirurgie ambulatoire aussi», se félicitait mercredi le Pr Jean-Pierre Triboulet, l’un des pionniers de la chirurgie ambulatoire en France. Sans cacher que cela implique de nouvelles exigences pour les équipes et les structures de soins. Or la transformation du système de santé français, encore à venir, est énorme. «Il faudra fermer près de 100 000 lits sur les 414 000 existants pour s’aligner sur les standards internationaux, explique le Dr Johanet. Cela va nécessiter des modifications à l’hôpital et le développement de nouvelles connexions entre la ville et l’hôpital, la création de nouveaux métiers.» En attendant, les unités de chirurgie ambulatoire sont rarement autonomes, alors que «tous les pays ont commencé leur virage ambulatoire à partir de centres indépendants», remarque le Dr Guy Bazin, dans le rapport du congrès de l’AFC.
Longtemps la risée des autres pays, la France a rapidement progressé lorsque tous les acteurs se sont mis à ramer dans le même sens. «On est par exemple passés de 6 % de hernies inguinales opérées en ambulatoire il y a une quinzaine d’années à 68 % avec certaines techniques chirurgicales», explique le Dr Johanet. Car l’un des facteurs qui a permis cette progression est indiscutablement la technologie médicale, et notamment l’avènement de la cœlioscopie, et l’établissement de protocoles de récupération rapide après chirurgie.

«Un autre progrès déterminant, ajoute le chirurgien, concerne l’anesthésie, car on dispose maintenant de produits qui s’éliminent rapidement, alors qu’auparavant il fallait plusieurs heures après l’opération pour se réveiller.»

Bien sûr, la chirurgie ambulatoire ne s’appliquera pas à tous les patients ni à tous les types d’opération. «Il y aura toujours des critères d’éligibilité», souligne le Pr Marc Beaussier (département d’anesthésie de l’Institut mutualiste Montsouris, Paris). De plus, estime-t-il, «la liste d’actes possibles en ambulatoire doit être faite chirurgien par chirurgien et établissement par établissement». Du sur-mesure pragmatique, n’est-ce pas le leitmotiv du gouvernement Philippe?


 


Source : Le Figaro

 

 

 
 
 
 
 

Les dépassements d’honoraires moins bien remboursés par les complémentaires santé

MIS À JOUR LE : 


 

CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

 

Les dépassements d’honoraires moins bien remboursés par les complémentaires santé

 

L'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) qui a remplacé le Contrat d'accès aux soins (CAS) au 1er janvier 2017 a modifié la convention médicale qui régit les relations entre les médecins libéraux conventionnés secteur 2 et l’Assurance maladie. À première vue, le principe est simple… et vertueux. Le médecin (secteur 2) ayant adhéré à l'OPTAM accepte de limiter ses dépassements d’honoraires. Il obtient, en contrepartie plusieurs avantages, dont un allégement de ses charges sociales ; quant à son patient, il bénéficie d’une meilleure prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance maladie.

Mais qu’en est-il pour les complémentaires santé ? Jusqu’à présent, ces dernières n’étaient pas limitées dans les remboursements des dépassements d’honoraires. Cette époque est révolue. Depuis le 1er avril 2015, les  contrats santé responsables, remboursent moins bien les consultations des médecins secteur 2 non-adhérents à la convention d’accès aux soins.

Une minorité de médecins libéraux, généralistes ou spécialistes, avait signé le CAS, quant à l'OPTAM, sa mise en place récente laisse présager un nombre d'adhésions mineur pour le moment.

Dans ces conditions, deux solutions s’offrent alors aux patients : attendre longtemps, parfois plusieurs mois, un rendez-vous auprès d’un professionnel signataire de l'OPTAM ou consulter plus vite un médecin non signataire mais nettement moins bien remboursé.

 

Il s’agit des médecins:

Le praticien signataire de l'OPTAMs’engage à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d’honoraires. Ce taux est calculé sur la base des tarifs applicables aux praticiens secteur 1.

Exemple : Le tarif de base de la Sécurité sociale est de 46 € pour un avis ponctuel chez un spécialiste conventionné secteur 1.

Le spécialiste secteur 2 adhérant à l'OPTAM sera autorisé, dans le même cas, à pratiquer un tarif maximum moyen de 92 € (soit 100 % de dépassement par rapport au tarif secteur 1 de 46 €).

En contrepartie, la signature par le médecin de l'OPTAM permet au patient d’obtenir une meilleure prise en charge de ses consultations à la fois par l’Assurance maladie mais également par sa complémentaire santé responsable.

Pour aller plus loin : Qu'est-ce que l'OPTAM (ex-Contrat d'accès aux soins) ?

L'OPTAM est signée pour une durée de 1 an renouvelable par tacite reconduction, mais le médecin peut revenir sur son adhésion à tout moment.

 

Remboursements médicaux : quel impact de l'OPTAM ?

L’adhésion du médecin conventionné secteur 2 à l'OPTAM permet à ses patients d’obtenir un meilleur remboursement de leurs frais de santé par l’Assurance maladie et par leur complémentaire santé.

OPTAM : quel remboursement de l’Assurance maladie ?

L’Assurance maladie pratique, pour certaines consultations ou actes médicaux, des écarts de remboursement selon que l’assuré consulte un médecin conventionné secteur 1 (qui ne pratique pas les dépassements d’honoraires) ou un médecin secteur 2.

Pour les médecins adhérents à l'OPTAM cet écart de remboursement a été supprimé par l’Assurance maladie. Les consultations et actes pratiqués par un médecin adhérent à l'OPTAM sont remboursés par la Sécurité sociale de la même manière que pour un conventionné secteur 1.

Exemple :

Spécialiste médecin traitant

Base de remboursement de la sécurité sociale

Remboursement de l’Assurance maladie *

Secteur 1

25 €

16,50 €

Secteur 2 signataire de l'OPTAM

25 €

16,50 €

Secteur 2 non signataire de l'OPTAM

25 €

16,50 €

 

Spécialiste pour suivi régulier

Base de remboursement de la sécurité sociale

Remboursement de l’Assurance maladie*

Secteur 1

28 €

18,60 €

Secteur 2 signataire de l'OPTAM

28 €

18, 60 €

Secteur 2 non signataire de l'OPTAM

25 €

16,50 €

* Dans l’hypothèse où l’assuré a respecté le parcours de soins coordonnés.

Si le patient souhaite obtenir une meilleure prise en charge de ses frais de santé par la Sécurité sociale, il a donc intérêt à consulter soit :

OPTAM : quel remboursement de la mutuelle santé ?

Lorsque le patient dispose d’une complémentaire santé, une partie ou la totalité de ses dépenses de santé, non remboursées par l’Assurance maladie (appelée ticket modérateur), sont prises en charge par son contrat.

À ce titre, le contrat santé peut proposer le remboursement des dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM. 

Cependant, lorsque la complémentaire santé est un contrat responsable, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM, depuis l’entrée en vigueur du nouveau cahier des charges, est plafonnée.

Elle ne peut excéder 100 % depuis le 1er janvier 2017.

De plus, lorsque le contrat responsable rembourse les dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM, il doit alors mieux prendre en charge ceux des médecins ayant adhéré à l'OPTAM. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation.

La quasi-totalité des contrats santé collectifs et la majorité des contrats santé individuel sont aujourd’hui des contrats responsables (plus de 90 % des contrats santé). Pour quelle raison ? Tout simplement parce que ces contrats santé responsables donnent droit à des avantages sous forme de déductions fiscales et parfois sociales des cotisations (contrats collectifs obligatoires en entreprise pour tous les salariés depuis le 1er janvier 2016) sans oublier une taxe réduite sur les conventions d’assurance (7 % au lieu de 14 %).

L’assuré qui souhaite obtenir une meilleure prise en charge par sa mutuelle santé de ses dépenses de soins doit consulter un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 adhérent à l'OPTAM.

Pour aller plus loin : Mon médecin a signé la convention d'accès aux soins (OPTAM) : que rembourse ma complémentaire santé ?

Les personnes concernées par le nouveau cahier des charges des contrats responsables, sont :

Qui a adhéré à l'OPTAM ?

Seule une minorité de médecins conventionnés secteur 2 avait adhéré au Contrat d’accès aux soins en particulier dans les grandes agglomérations. Or, bon nombre de praticiens notamment les spécialistes, sont conventionnés secteur 2. L'OPTAM s'inscrivant dans la lignée du CAS, ayant été mis en place récemment, il convient d'attendre de voir quelle sera son évolution.

Bon nombre de praticiens notamment les spécialistes, sont conventionnés secteur 2. 

Le nombre trop peu important de médecins signataires duCAS/OPTAM notamment chez les spécialistes (principalement les ophtalmologues et gynécologues) présente deux risques pour les assurés :

Pour savoir si un médecin est adhérent à l'OPTAM deux possibilités :

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